SENTENZA N. 509
ANNO 2000
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori Giudici:
- Cesare MIRABELLI, Presidente
- Francesco GUIZZI
- Fernando SANTOSUOSSO
- Massimo VARI
- Cesare RUPERTO
- Riccardo CHIEPPA
- Gustavo ZAGREBELSKY
- Valerio ONIDA
- Carlo MEZZANOTTE
- Fernanda CONTRI
- Guido NEPPI MODONA
- Piero Alberto CAPOTOSTI
- Annibale MARINI
- Franco BILE
- Giovanni Maria FLICK
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nei giudizi di legittimità costituzionale dell’art. 7, secondo comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5 (Disciplina dell’assistenza ospedaliera) e dell’art. 2, comma 3, della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36 (Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale, nonchè in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti sottoposti a trattamenti di dialisi), promossi con ordinanze emesse il 3 novembre 1998 e il 15 giugno 1999 dal Tribunale amministrativo regionale per la Lombardia, sezione I, sui ricorsi proposti da G.N. contro la U.s.l. n. 79 di Voghera ed altra e da G.C. contro la A.s.l. di Como, Distretto speciale di Campione d’Italia, iscritte ai nn. 77 e 589 del registro ordinanze 1999 e pubblicate nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica nn. 8 e 43, prima serie speciale, dell’anno 1999.
Visti l’atto di costituzione di G.C. nonchè l’atto di intervento della Regione Lombardia;
udito nell’udienza pubblica del 24 ottobre 2000 il Giudice relatore Piero Alberto Capotosti;
udito l’avvocato Beniamino Caravita di Toritto per la Regione Lombardia.
Ritenuto in fatto
1. ― Il Tribunale amministrativo regionale per la Lombardia, Sezione I, con due distinte ordinanze, emesse in altrettanti giudizi in data 3 novembre 1998 e 15 giugno 1999, ha sollevato questione di legittimità costituzionale, rispettivamente, dell’art. 7, secondo comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5 (Disciplina dell’assistenza ospedaliera) e dell’art. 2, comma 3, della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36 (Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale, nonchè in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti sottoposti a trattamenti di dialisi), in riferimento agli artt. 3 e 32 della Costituzione.
2. ― La prima ordinanza é stata pronunziata nel giudizio di impugnazione del provvedimento, in data 27 luglio 1992, con il quale l’Unità sanitaria locale n. 79 di Voghera ha rigettato la domanda di un assistito, di <<autorizzazione per ricovero in struttura non convenzionata>>, allo scopo di ottenere il rimborso delle relative spese, sostenute per un intervento urgente al cuore.
Il Tar preliminarmente - respingendo l’eccezione sollevata dalla convenuta – sostiene che, secondo l’orientamento della giurisprudenza della Corte di cassazione, la controversia rientrerebbe nella propria giurisdizione, in quanto <<oggetto della domanda non é il diritto primario e fondamentale alla salute, ma un provvedimento che ha respinto una richiesta di autorizzazione al ricovero in sanatoria>>, ossia l’illegittimo esercizio da parte della amministrazione del potere discrezionale di cui essa é titolare.
Nel merito, il giudice a quo ritiene di dover applicare la norma censurata - in quanto <<vigente alla data di adozione del provvedimento impugnato>> -, che condiziona il rimborso delle spese per il ricovero in strutture private di ricovero e cura non convenzionate alla preventiva autorizzazione da parte del medico provinciale o, per sua delega, dell’ufficiale sanitario del comune di residenza, secondo un principio sostanzialmente confermato dall’art. 2 della legge regionale n. 36 del 1993, che ha sostituito la disposizione in questione. A suo avviso, l’art. 7, secondo comma, cit., non prevedendo l’ammissibilità dell’autorizzazione successiva al ricovero, violerebbe gli artt. 3 e 32 della Costituzione, in quanto reca una disciplina non ragionevolmente diversa rispetto a quella stabilita per le prestazioni fruite all’estero. Infatti, per queste ultime, il d.m. 3 novembre 1989, modificato dal d.m. 13 maggio 1993, stabilisce che <<si prescinde dalla preventiva autorizzazione per le prestazioni di comprovata eccezionale gravità ed urgenza>> e che la valutazione sui presupposti e sulle condizioni del rimborso può essere effettuata anche successivamente al ricovero (art. 7, comma 2). Secondo il Tar, siffatta disciplina, che rinviene la sua fonte nell’art. 3, quinto comma, della legge 23 ottobre 1985, n. 595, realizzerebbe un corretto bilanciamento tra il diritto alla salute e le esigenze di carattere organizzativo e finanziario delle quali il legislatore deve tenere conto, sicchè sarebbe ingiustificata la differente regolamentazione stabilita dalla norma impugnata per le prestazioni fruite nel territorio nazionale presso case di cura non convenzionate.
3. ― La seconda ordinanza é stata pronunziata nel giudizio di impugnazione del provvedimento, in data 22 giugno 1998, con il quale l’Azienda sanitaria locale di Como, distretto speciale di Campione d’Italia, ha respinto la domanda di un assistito, di rimborso delle spese sostenute per un intervento cardiochirurgico urgente di rivascolarizzazione, mediante esecuzione di tre by-pass, con la motivazione che il ricovero non era stato preventivamente autorizzato.
Preliminarmente, il Tar – rigettando l’eccezione di difetto di giurisdizione proposta dalla convenuta - sostiene che la controversia rientra nella propria giurisdizione, sia perchè il ricorrente <<non fa valere il diritto al rimborso senza autorizzazione, ma espressamente lamenta che l’autorizzazione non sia stata rilasciata con effetto sanante ora per allora>>, sia perchè sarebbe riconducibile alla previsione degli artt. 33, comma 2, lettera f), e 45, comma 18, del d.lgs. 31 marzo 1998, n. 80.
Ad avviso del rimettente, la norma impugnata, disponendo che il ricorso all’assistenza sanitaria indiretta <<deve essere preventivamente autorizzato dalle competenti USL>>, si porrebbe in contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione. Secondo il giudice a quo, in virtù di un principio affermato dalla Corte in riferimento ad una norma di contenuto analogo a quella denunciata, sarebbe infatti ingiustificata ed irragionevolmente lesiva del diritto alla salute l’esclusione del rimborso delle spese sopportate per il ricorso all’assistenza indiretta per le prestazioni sanitarie di comprovata gravità ed urgenza, qualora l’assistito non abbia potuto chiedere ed ottenere l’autorizzazione preventiva, ferme restando tutte le altre condizioni previste per il rimborso (sentenza n. 267 del 1998).
4. ― Nel primo giudizio é intervenuto il Presidente della Giunta regionale della Lombardia, chiedendo che la questione sia dichiarata inammissibile ovvero manifestamente infondata.
L’interveniente, nella memoria depositata in prossimità dell’udienza pubblica, osserva che la norma impugnata é stata abrogata dall’art. 7 della legge regionale n. 36 del 1993, la quale, con l’art. 2, ha confermato che il rimborso delle spese erogate per l’assistenza indiretta é condizionato dalla preventiva autorizzazione da parte della USL. competente. A suo avviso, l’abrogazione della norma censurata renderebbe necessaria la restituzione degli atti al rimettente, affinchè questi riesamini la rilevanza della questione. Inoltre, sostiene ancora l’interveniente, l’art. 8-septies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dal d.lgs. 18 giugno 1999, n. 229, nel quadro di una complessiva riforma del servizio sanitario diretta a limitare l’ambito di operatività dell’iniziativa sanitaria privata ed il ricorso all’assistenza indiretta, <<ha addirittura disposto che essa venga a cessare a partire dal 31 gennaio 2001>>, con modificazione che potrebbe influire sul giudizio di rilevanza della questione.
La Regione Lombardia, in linea gradata, eccepisce l’inammissibilità della questione, in quanto meramente interpretativa, poichè in situazioni di particolari urgenza non sarebbe necessaria l’autorizzazione preventiva, come hanno ritenuto alcuni giudici di merito e, in particolare, il Tribunale di Firenze ed il Pretore di Milano. A suo avviso, la norma sarebbe suscettibile di essere interpretata in modo da escludere il dubbio di legittimità costituzionale e, quindi, il rimettente, <<una volta accertata nella fattispecie concreta la sussistenza della situazione di grave urgenza, avrebbe dovuto disporre l’annullamento dei provvedimenti impugnati, essendo in re ipsa (…) la possibilità di una deroga alla necessità della preventiva autorizzazione in presenza dell’urgenza qualificata>>.
Secondo l’interveniente, qualora il Tar abbia inteso denunciare l’incostituzionalità del sistema autorizzatorio, la relativa questione sarebbe invece infondata, sulla scorta delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza n. 267 del 1998. Inoltre, il giudizio di infondatezza sarebbe confortato dalla considerazione che la Regione Lombardia ha anche dato avvio ad un progetto per la gestione dell’urgenza sanitaria (delibera della Giunta regionale 30 luglio 1991, n. 12257) ed il Governo, con il d.P.R. 27 marzo 1992, ha stabilito i criteri per l’organizzazione a livello regionale del sistema di emergenza sanitaria, le cui linee guida sono state adottate con atto di intesa tra lo Stato e le regioni.
5. ― Nel secondo giudizio si é costituito il ricorrente nel processo principale, il quale ha chiesto che la questione sia accolta in virtù delle argomentazioni svolte dalla Corte nella sentenza n. 267 del 1998, ed ha altresì depositato, fuori termine, memoria.
6. ― All’udienza pubblica la Regione Lombardia ha insistito per l’accoglimento delle conclusioni rassegnate nell’atto di intervento.
Considerato in diritto
1. ― Le questioni di legittimitΰ costituzionale sollevate dal Tar per la Lombardia con le ordinanze indicate in epigrafe concernono rispettivamente l'art. 7, secondo comma, della legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 e l'art. 2, comma 3, della legge della Regione Lombardia n. 36 del 1993, che disciplinano il rimborso delle spese sostenute per il ricovero in strutture non convenzionate nonchè il ricorso all'assistenza ospedaliera in forma indiretta, stabilendo che si può procedere ad essi soltanto previa autorizzazione da parte degli organi previsti.
Secondo i giudici a quibus, entrambe le disposizioni sarebbero in contrasto con gli artt. 3 e 32 della Costituzione nelle rispettive parti in cui non permettono che, nei casi di comprovata gravità ed urgenza e restando fermi gli ulteriori presupposti e condizioni per il rimborso, l'autorizzazione possa essere successiva al ricovero ed alla fruizione della relativa prestazione sanitaria. Tali norme, infatti, sarebbero lesive del diritto alla tutela della salute e per di più irragionevoli, in quanto non realizzerebbero un equo bilanciamento degli interessi costituzionali coinvolti e determinerebbero altresì un'ingiustificata disparità di trattamento rispetto alla disciplina stabilita dalle norme statali nell'ipotesi di prestazioni sanitarie fruite dai cittadini all'estero.
2. ― Le due questioni di costituzionalità hanno ad oggetto norme di contenuto sostanzialmente coincidente e si basano su argomentazioni omogenee rispetto agli stessi parametri costituzionali invocati, sicchè i relativi giudizi possono essere riuniti per essere decisi con un'unica sentenza.
3. ― Preliminarmente va osservato, a proposito della eccepita irrilevanza della questione relativa all'art. 7, secondo comma, della legge della Regione Lombardia n. 5 del 1975 per intervenuta abrogazione della norma stessa, che il Tar rimettente ha ritenuto ancora applicabile nel giudizio a quo la norma in oggetto in quanto vigente alla data di adozione degli impugnati provvedimenti di diniego dell'istanza di rimborso. In conformità all'orientamento di questa Corte (ordinanza n. 278 del 2000, sentenze n. 303 del 1994, n. 16 del 1991), la questione va pertanto considerata tuttora rilevante.
Non influisce sulla rilevanza neppure la sopravvenienza dell'art. 8-septies del d.lgs. n. 502 del 1992, introdotto dal d.lgs. n. 229 del 1999, in quanto questa disposizione si é limitata a stabilire, ferma restando la competenza regionale in materia di rimborsi relativi a prestazioni sanitarie erogate in forma indiretta, che "entro diciotto mesi dalla data di entrata in vigore" dello stesso d.lgs. n. 229, e cioé entro il 31 gennaio 2001, "é abolita l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e in regime di degenza". E' quindi palese che la norma statale sopravvenuta non può comunque incidere, disponendo per il futuro, sulla rilevanza delle questioni proposte, cosicchè non può essere accolta l'eccezione di inammissibilità formulata sul punto dalla Regione Lombardia.
Nè può essere accolta l'eccezione di inammissibilità delle questioni sotto il profilo che esse avrebbero natura meramente interpretativa, dato che, secondo la difesa della Regione Lombardia, "la derogabilità della previsione della preventiva autorizzazione ai fini del rimborso é in re ipsa". Va infatti osservato che il giudice rimettente, al quale spetta la scelta motivata del significato normativo della disposizione censurata (da ultimo, ordinanza n. 428 del 2000), ha, nel caso di specie, in base a dati letterali e di sistema e in mancanza di interpretazioni giurisprudenziali consolidate, non implausibilmente ritenuto inderogabile la preventiva autorizzazione anche nei casi di particolare gravità ed urgenza della prestazione sanitaria.
Infine, ancora in via preliminare, deve rilevarsi che i giudici a quibus hanno non implausibilmente motivato sulle ragioni per le quali le controversie in oggetto rientrerebbero nella loro giurisdizione e ciò é sufficiente, secondo la giurisprudenza costituzionale, a far ritenere ammissibili, sotto il profilo prospettato, entrambe le questioni (ex plurimis, sentenza n. 179 del 1999).
4. ― Nel merito, le questioni sono fondate.
Le norme regionali impugnate precludono, in modo assoluto ed indifferenziato, l'ammissibilità del rimborso delle spese sostenute dall'assistito che si sia avvalso della cosiddetta assistenza indiretta in tutti i casi in cui il ricorso alla medesima non sia stato preventivamente autorizzato dagli organi competenti.
Va premesso che, secondo un principio desumibile dalla giurisprudenza di questa Corte, il diritto ai trattamenti sanitari necessari per la tutela della salute é "garantito ad ogni persona come un diritto costituzionalmente condizionato all'attuazione che il legislatore ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti" (ex plurimis, sentenze n. 267 del 1998, n. 304 del 1994, n. 218 del 1994). Bilanciamento che, tra l'altro, deve tenere conto dei limiti oggettivi che il legislatore incontra in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone, restando salvo, in ogni caso, quel "nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana" (sentenze n. 309 del 1999, n. 267 del 1998, n. 247 del 1992), il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possano appunto pregiudicare l’attuazione di quel diritto.
In questa ottica, la Corte, nell'esaminare una norma regionale di contenuto sostanzialmente coincidente con quello delle disposizioni ora sottoposte a scrutinio, ha affermato che l'esclusione assoluta ed indifferenziata di ogni ristoro delle spese sostenute in tutti i casi nei quali l'assistito non abbia preventivamente richiesto l'autorizzazione per accedere all'assistenza indiretta -senza che la norma contempli alcuna deroga, neppure quando ricorrano particolari condizioni di indispensabilità, di gravità ed urgenza non altrimenti sopperibili- "non assicura l'effettiva tutela della salute e vulnera l'art. 32 della Costituzione, ponendosi altresì in contrasto con l'art. 3 della Costituzione, perchè realizza una soluzione intrinsecamente non ragionevole"(sentenza n. 267 del 1998).
La previsione legislativa di un sistema autorizzatorio per l'accesso alle forme di assistenza indiretta tende a realizzare, nell’attuale quadro normativo, un adeguato contemperamento tra la necessità, da un lato, di assicurare una tutela piena ed effettiva del diritto alla salute nei casi in cui le strutture sanitarie preposte all'assistenza diretta non siano in grado di erogare le cure indispensabili e, dall'altro lato, le esigenze organizzative e finanziarie che sono alla base della natura eccezionale del regime dell'assistenza indiretta. Ma questo stesso sistema appare incongruo e lesivo del diritto alla salute in tutte le ipotesi -come quelle in esame- in cui l'assolutezza della previsione del carattere preventivo del provvedimento autorizzatorio, che non ammette comunque deroghe, determina "un vuoto di tutela proprio nei casi nei quali la gravità delle condizioni dell'assistito non consente di adempiere a tale modalità temporale di espletamento della domanda di autorizzazione, senza peraltro che la soluzione legislativamente prescritta appaia imposta da ragioni plausibili" (sentenza n. 267 del 1998).
Pertanto, anche in riferimento alle norme regionali denunciate, la soluzione costituzionalmente corretta appare quella -già indicata nella citata decisione n. 267 del 1998- che permette il differimento del controllo sui presupposti essenziali, che condizionano il rimborso, ad un tempo successivo alla fruizione della prestazione sanitaria, qualora comprovate ragioni di gravità ed urgenza, che rendono indispensabile la prestazione stessa, non abbiano permesso di chiedere ed ottenere l'autorizzazione in data anteriore.
Entrambe le norme regionali censurate debbono quindi essere dichiarate costituzionalmente illegittime nelle rispettive parti in cui non prevedono, in casi di dimostrata gravità ed urgenza, il concorso nelle spese per le prestazioni in esame, limitatamente a quelle per le quali non sia stato possibile richiedere ed ottenere l'autorizzazione preventiva, ferme restando tutte le altre condizioni stabilite per il rimborso.
PER QUESTI MOTIVI
LA CORTE COSTITUZIONALE
riuniti i giudizi,
dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 7, secondo comma, della legge della Regione Lombardia 15 gennaio 1975, n. 5 (Disciplina dell'assistenza ospedaliera), nella parte in cui non prevede il concorso nelle spese per il ricovero in strutture pubbliche e private di ricovero e cura non convenzionate, per le prestazioni di comprovata gravità ed urgenza, quando non sia stato possibile ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le altre condizioni necessarie per il rimborso;
dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 2, comma 3 della legge della Regione Lombardia 5 novembre 1993, n. 36 (Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in forma indiretta presso case di cura private non convenzionate e per specialità non convenzionate con il servizio sanitario nazionale, nonchè in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti sottoposti a trattamenti di dialisi), nella parte in cui non prevede il concorso nelle spese per l'assistenza indiretta per le prestazioni di comprovata gravità ed urgenza, quando non sia stato possibile ottenere la preventiva autorizzazione e sussistano le altre condizioni necessarie per il rimborso.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale, Palazzo della Consulta, il 13 novembre 2000.
Cesare MIRABELLI, Presidente
Piero Alberto CAPOTOSTI, Redattore
Depositata in cancelleria il 20 novembre 2000.