SENTENZA N. 173
ANNO 1987
REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
LA CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori Giudici
Prof. Antonio LA PERGOLA, Presidente
Prof. Virgilio ANDRIOLI
Prof. Giuseppe FERRARI
Dott. Francesco SAJA
Prof. Giovanni CONSO
Prof. Aldo CORASANITI
Prof. Giuseppe BORZELLINO
Dott. Francesco GRECO
Prof. Renato DELL'ANDRO
Prof. Gabriele PESCATORE
Avv. Ugo SPAGNOLI
Prof. Francesco P. CASAVOLA
Prof. Vincenzo CAIANIELLO
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nei giudizi di legittimità costituzionale dell'art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante modifiche alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale), convertito nella legge 26 gennaio 1982, n. 12, promossi con le seguenti ordinanze:
1) ordinanza emessa il 17 marzo 1982 dal Pretore di Fermo nel procedimento civile vertente tra il Laboratorio di analisi cliniche "San Giorgio" ed altro e la Unità Sanitaria Locale n. 21 della Regione Marche ed altra, iscritta al n. 538 del registro ordinanze 1982 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 25 dell'anno 1983;
2) ordinanza emessa il 4 marzo 1983 dal Pretore di Pesaro nei procedimenti civili riuniti vertenti tra la Unità Sanitaria Locale n. 3 di Pesaro e Comandini Mario, iscritta al n. 515 del registro ordinanze 1983 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 315 dell'anno 1983.
Visti gli atti di intervento del Presidente del Consiglio dei ministri;
Udito nell'udienza pubblica del 14 aprile 1987 il Giudice relatore Francesco Paolo Casavola;
Udito l'Avvocato dello Stato Giorgio Zagari per il Presidente del Consiglio dei ministri.
Ritenuto in fatto
1. - Con ordinanza del 17 marzo 1982 il Pretore di Fermo ha sollevato, in relazione agli artt. 3, primo comma, 4, primo comma, e 77 della Costituzione, questione di legittimità costituzionale dell'art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante modifiche alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale), nella parte in cui subordina l'accesso agli ambulatori e alle strutture private convenzionate all'autorizzazione dell'Unità Sanitaria Locale, che la rilascia una volta constatata l'impossibilità delle strutture pubbliche della U.S.L. stessa a soddisfare entro tre giorni la richiesta di prestazioni.
Si legge nell'ordinanza che "pur essendo costituzionalmente ammissibile, ai sensi dell'art. 43 della Carta, un eventuale monopolio pubblico di servizi sanitari, questo dovrebbe peraltro essere imposto da una apposita, esplicita legislazione, e non conseguire, di fatto, alla contingente locale esistenza di presidi sanitari pubblici sufficienti". Il dubbio di costituzionalità viene ravvisato dal giudice a quo nel fatto che la disposizione denunciata verrebbe a determinare un'arbitraria discriminazione tra dipendenti delle strutture private convenzionate, impossibilitati a svolgere la loro attività lavorativa, e dipendenti delle strutture pubbliche, ai quali sarebbe riservata l'assistenza sanitaria, con conseguente violazione anche del diritto al lavoro (art. 4 Cost.).
Nell'ordinanza si dubita, infine, della legittimità del ricorso al decreto-legge per regolare la materia, richiamando i motivi esposti in recenti ricorsi delle Regioni.
Il giudizio de quo ha per oggetto - come si legge nell'ordinanza di rimessione - una controversia che "concerne un rapporto di collaborazione ai sensi dell'art. 409, n. 3 c.p.c.", in cui "la parte ricorrente agisce per la tutela della sua attività di erogazione di prestazioni medico-specialistiche in regime di convenzione".
2. - É intervenuto nel giudizio il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, assumendo l'infondatezza della questione proposta.
Dalla confusa esposizione dei profili di incostituzionalità non si comprende - secondo l'Avvocatura - quale sia il privilegio assicurato alle strutture pubbliche, dal momento che le loro prestazioni sono gratuite, e neppure si comprende quale sia il pregiudizio dei prestatori d'opera dei presidi privati, che restano del tutto liberi di esercitare la loro attività in favore di chi la richieda a proprie spese. Se però le prestazioni devono essere poste a carico della collettività, anche se fornite da strutture private, "non é contestabile - conclude la difesa dello Stato - il diritto di consentirne il soddisfacimento (...) solo quando quella pubblica non sia in grado di ottemperarvi in tempo ragionevole".
Circa, infine, la prospettata violazione dell'art. 77 della Costituzione, l'avvenuta conversione del decreto-legge n. 678 del 1981 nella legge 11 novembre 1983, n. 638 rende irrilevante tale profilo di incostituzionalità. E va ulteriormente considerato che l'impugnato art. 3 ha sostituito gli originari commi sesto e settimo dell'art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, dettando una nuova disciplina nei commi dal sesto al dodicesimo del riformulato articolo.
3. - Analoga questione é stata sollevata, in relazione agli artt. 3 e 32 della Costituzione, dal Pretore di Pesaro con ordinanza del 4 marzo 1983, nel corso di un giudizio avente questa volta ad oggetto la pretesa di un utente del servizio sanitario di accedere ad una struttura convenzionata, per le prestazioni di diagnostica strumentale, senza i vincoli imposti dalla norma impugnata (e quindi senza dover sottostare alla condizione che la struttura pubblica non sia in grado di soddisfare la richiesta entro tre giorni oppure, se indicata come urgente, immediatamente).
Quanto al contrasto con l'art. 32 della Costituzione, l'ordinanza rimanda integralmente alle motivazioni svolte da altri giudici che hanno sollevato identica questione (ordinanze del Pretore di Iseo del 3 maggio 1982, del Tribunale di Ascoli Piceno del 5 novembre 1982 e del Pretore di Recanati del 26 novembre 1982).
La lesione dell'art. 3 della Costituzione viene invece ravvisata nella disparità di trattamento che la normativa denunciata determinerebbe tra i cittadini, in relazione alle loro condizioni economiche e sociali, in quanto "l'elevatissimo costo della cura della salute (...) renderebbe praticamente impossibile alla stragrande maggioranza dei cittadini il ricorso alla c.d. libera medicina e, dunque, impraticabile la libertà di scelta" tra struttura pubblica, sostenuta a spese della collettività, e struttura privata.
4. - Anche nel secondo giudizio é intervenuto il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, che rileva innanzitutto l'inammissibilità del primo profilo di incostituzionalità, riguardante la violazione dell'art. 32 della Costituzione, in quanto la motivazione viene svolta nell'ordinanza per relationem, in contrasto con quanto impone al giudice remittente l'art. 23 della legge n. 87 del 1953 (cfr. ordinanza di questa Corte n. 96 del 26 luglio 1979).
Il secondo profilo, riguardante il contrasto con l'art. 3 della Costituzione, sarebbe invece infondato in quanto la disparità lamentata dal giudice a quo "non é frutto della legge, ma delle condizioni di mercato e della diversità delle situazioni economiche soggettive". Anzi é proprio l'istituzione del servizio sanitario nazionale a consentire ai meno abbienti di superare l'ostacolo degli alti costi delle cure. La legge 26 gennaio 1982, n. 12 limita semplicemente la scelta tra strutture pubbliche e presidi privati convenzionati e quindi si indirizza evidentemente al malato che ha già optato per l'assistenza sanitaria pubblica gratuita, della quale i presidi suddetti fanno ugualmente parte, in quanto convenzionati e per essere le spese delle relative prestazioni a carico del servizio sanitario nazionale.
Non si vede pertanto - argomenta l'Avvocatura - quale sia la lamentata disparità di trattamento, essendo tutti gli utenti del servizio sanitario nazionale posti sullo stesso piano, qualunque sia la loro condizione economica.
Se poi il Pretore ravvisa l'incostituzionalità della norma nell'impedimento al malato di scegliere a sua discrezione tra strutture pubbliche e private convenzionate, tale impedimento non urterebbe comunque - secondo l'Avvocatura - contro alcun diritto costituzionalmente garantito, "poiché non esiste alcuna norma o principio costituzionale che attribuisca il diritto di curarsi ove si desideri e farsi pagare le cure dallo Stato".
D'altronde se l'onere delle prestazioni sanitarie é in entrambe le ipotesi a carico dello Stato, deve pur ammettersi il diritto dello Stato stesso di esaurire tutte le possibilità operative della struttura pubblica, prima ancora di accollarsi la spesa delle prestazioni rese dal presidio privato convenzionato.
Considerato in diritto
1. - Le questioni sollevate dalle due ordinanze in epigrafe hanno in comune la stessa norma impugnata e vanno pertanto decise con unica sentenza.
1.1 - L'art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante modifiche alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale), convertito nella legge 26 gennaio 1982, n. 12, che, nel lasciare inalterati i primi cinque commi dell'art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 ("Istituzione del servizio sanitario nazionale") ha sostituito gli originari commi sesto e settimo con una nuova disciplina, dettata, nel testo riformulato, nei commi dal sesto al dodicesimo, i quali recitano:
"Le prestazioni medico-specialistiche, ivi comprese quelle di diagnostica strumentale e di laboratorio, sono fornite, di norma, presso gli ambulatori e i presidi delle unità sanitarie locali di cui l'utente fa parte, ivi compresi gli istituti di cui agli artt. 39, 41 e 42 della presente legge.
Le stesse prestazioni possono essere fornite da gabinetti specialistici, da ambulatori e da presidi convenzionati ai sensi della presente legge.
L'utente può accedere agli ambulatori e strutture convenzionati per le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio per le quali, nel termine di tre giorni, le strutture pubbliche non siano in grado di soddisfare la richiesta di accesso alle prestazioni stesse. In tal caso l'unità sanitaria locale rilascia immediatamente l'autorizzazione con apposita annotazione sulla richiesta stessa.
Nei casi di richiesta urgente motivata da parte del medico in relazione a particolari condizioni di salute del paziente, il mancato immediato soddisfacimento della richiesta presso le strutture di cui al sesto comma equivale ad autorizzazione ad accedere agli ambulatori o strutture convenzionati. In tal caso l'unità sanitaria locale appone sulla richiesta la relativa annotazione.
Le unità sanitarie locali attuano misure idonee a garantire che le prestazioni urgenti siano erogate con priorità nell'ambito delle loro strutture.
Le prestazioni specialistiche possono essere erogate anche al domicilio dell'utente in forme che consentano la riduzione dei ricoveri ospedalieri.
I presidi di diagnostica strumentale e di laboratorio devono rispondere ai requisiti minimi di strutturazione, dotazione strumentale e qualificazione funzionale del personale, aventi caratteristiche uniformi per tutto il territorio nazionale secondo uno schema tipo emanato ai sensi del primo comma dell'art. 5 della presente legge".
1.2 - Il Pretore di Fermo, nell'ordinanza del 17 marzo 1982, ritiene che la norma pregiudichi l'attività dei privati fino ad eliminarla del tutto qualora le strutture pubbliche siano in grado di soddisfare completamente la domanda di prestazioni sanitarie, determinando così una vera e propria nazionalizzazione o monopolio pubblico del settore di tali attività professionali. Siffatta conseguenza, secondo il Pretore, non può derivare di fatto dall'assorbimento della domanda da parte dei servizi sanitari pubblici localmente sufficienti, ma richiederebbe apposita legge. In ogni caso una disciplina limitatrice della iniziativa economica privata dovrebbe provvedere alla tutela del diritto al lavoro dei lavoratori operanti nel settore privato, in regime di convenzione, i quali sarebbero altrimenti discriminati a favore dei lavoratori attivi nelle strutture pubbliche, con violazione del principio di eguaglianza di cui all'art. 3, primo comma, della Costituzione, della garanzia costituzionale del diritto al lavoro di cui all'art. 4, primo comma, della Costituzione, nonché del principio della riserva di legge di cui all'art. 77 della Costituzione.
1.3 - La questione non é fondata.
Già durante i lavori preparatori relativi alla conversione in legge del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678, presso la XIV Commissione permanente (Igiene e sanità) della Camera dei deputati (cfr. Bollettino delle Commissioni, Mercoledì 13 gennaio 1982), si sostenne tra l'altro che l'esercizio della libera scelta tra strutture sanitarie pubbliche e private garantita al cittadino dagli artt. 19 e 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sarebbe reso più difficile dall'art. 3 del citato decreto-legge, che configurerebbe strutture private convenzionate come subalterne di quelle pubbliche, con l'effetto paventato di attuare una completa statalizzazione del settore sanitario.
Come si vede, gli argomenti del Pretore remittente riecheggiano queste preoccupazioni.
Ma, come nella sede parlamentare fu ribadito dal rappresentante del Governo, scopo di quel disegno di legge n. 3005 era la razionalizzazione e il contenimento della spesa sanitaria, e tale ratio legis appare a questa Corte perseguita in forme non irragionevoli.
Il disposto dell'impugnato art. 3 regola infatti un sistema correttamente integrato di strutture sanitarie pubbliche e private convenzionate, dalle quali ultime il cittadino é autorizzato dalla U.S.L. competente ad ottenere, a spese della collettività, prestazioni che le prime non sono in grado di soddisfare nel termine di tre giorni. Con tale disciplina la struttura pubblica é stimolata a rendere servizi utilizzando al massimo le proprie potenzialità, garantendosi a quella privata convenzionata l'intervento integrativo, fermo restando il diritto del cittadino di rivolgersi al mercato privato a proprie spese. In un tale sistema equilibrato e finalizzato alla tutela del diritto fondamentale alla salute non é ravvisabile alcun disegno di statalizzazione emarginatrice dell'iniziativa economica privata, né di discriminazione di lavoratori nel settore sanitario privato rispetto a quello pubblico.
Quanto alla pretesa violazione del principio della riserva di legge, essa non é riscontrabile nella specie, sia perché il decreto-legge contenente la norma censurata é stato regolarmente convertito in legge, sia perché non é ravvisabile in materia l'introduzione di un regime di statalizzazione o di monopolio pubblico, richiedente apposita ed esplicita legislazione.
2. - Il Pretore di Pesaro, nell'ordinanza del 4 marzo 1983, ritiene che la norma impugnata leda gli artt. 3 e 32 della Costituzione.
Quanto all'asserito contrasto con l'art. 32 della Costituzione, essendo esso motivato con il richiamo ad ordinanze di altri giudici, questa Corte non può non ribadire che "la motivazione di ogni provvedimento giurisdizionale deve invece risultare da un'autonoma e diretta valutazione del giudice; che, del resto, l'art. 23 della legge n. 87 del 1953, contenente "Norme sulla costituzione ed il funzionamento della Corte costituzionale, prescrive che il giudice a quo riferisce i termini ed i motivi della questione di legittimità costituzionale, della quale egli é tenuto a delibare la non manifesta infondatezza e la rilevanza ai fini del decidere" (cfr. Corte cost., ordinanza n. 96 del 1979). Pertanto la questione in riferimento all'art. 32 della Costituzione va dichiarata inammissibile.
2.1 - In ordine alla ipotizzata violazione del principio di eguaglianza di cui all'art. 3 della Costituzione, per essere i cittadini discriminati sulla base delle loro condizioni economiche, essendo inibito "alla stragrande maggioranza" di essi di servirsi delle prestazioni sanitarie private per il loro elevatissimo costo, la questione é infondata.
Non esiste un principio costituzionale che garantisca la astratta libertà di scelta tra medicina privata e strutture sanitarie pubbliche. L'istituzione del servizio sanitario nazionale é finalizzata a rendere effettivo e regolato l'esercizio del diritto fondamentale alla salute a spese della intera collettività nazionale, ivi compreso l'utente, a favore del quale se ne individualizzano le prestazioni. Dalla legge non si distingue tra cittadini a seconda delle condizioni economico-sociali, essendo anzi essi posti in piena posizione di parità rispetto al servizio pubblico o privato convenzionato offerto. Se, nel fatto, taluno ritenga di preferire il libero mercato delle prestazioni sanitarie private, ciò tocca un profilo estraneo alla previsione legale e da questa in alcun modo condizionato.
PER QUESTI MOTIVI
LA CORTE COSTITUZIONALE
riuniti i giudizi in epigrafe,
a) dichiara non fondata la questione di legittimità costituzionale dell'art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678 (recante modifiche alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale), convertito nella legge 26 gennaio 1982, n. 12, sollevata, in riferimento agli artt. 3, primo comma, 4, primo comma, e 77 della Costituzione, dal Pretore di Fermo e dal Pretore di Pesaro con le ordinanze indicate in epigrafe;
b) dichiara inammissibile la questione di legittimità costituzionale dello stesso art. 3 del decreto-legge 26 novembre 1981, n. 678, sollevata, in riferimento all'art. 32 della Costituzione, dal Pretore di Pesaro con l'ordinanza del 4 marzo 1983.
Così deciso in Roma, nella sede della Corte costituzionale, Palazzo della Consulta, il 7 maggio 1987.
Il Presidente: LA PERGOLA
Il Redattore: CASAVOLA
Depositata in cancelleria il 15 maggio 1987.
Il direttore della cancelleria: VITALE